做好心衰管理,须搞明白这十个问题

美国心脏学会(ACC)于2017年12月22日发布了最新的优化心衰治疗决策路径专家共识,回答了关于射血分数下降性心力衰竭(HFrEF)的10个关键问题。


以下是该专家共识十个要点:


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1. 起始和转换


起始治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB),β受体阻滞剂和利尿剂。当患者使用ACEI/ARB后病情稳定,且血压平稳和估算的肾小球滤过率> 30 ml/min/1.73m2(停用ACEI 36小时)时,转用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)。如果没有禁忌证,则加用醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定或肼酞嗪/硝酸异山梨酯(HYD-ISDN)。


图2


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2. 滴定


在数天至数周内利尿剂剂量逐渐滴定,考虑每2周增加一次ACEI/ARB/ARNI/醛固酮拮抗剂/HYD-ISDN的剂量,直至最大耐受剂量或目标剂量。


3. 转诊至心衰专科医生


遵循I-NEED-HELP原则:


➤I:静脉给予正性肌力药

➤N:纽约心脏协会(NYHA)心功能分级IIIB/IV或尿钠肽持续升高

➤E:终末器官功能障碍

➤E:EF≤35%

➤D:除颤器电击除颤

➤H:住院治疗>1次

➤E:尽管利尿剂剂量增加,仍有水肿

➤L:收缩压≤90 mmHg,心率过快

➤P:无法耐受指南导向药物治疗(GDMT)


4. 团队协作


➤超过50%的心衰患者存在至少4种非心血管合并症,超过25%的患者存在至少6种,因此增加了护理不全面、沟通不畅、药物间相互作用,以及药物与疾病间相互作用的风险,从而错过了最佳预后的机会。


➤团队协作可能是最有效的方式。团队协作的定义是“由至少两名社区卫生服务人员与患者及其看护者协作,同时考虑患者的偏好,以达到治疗目的”。


5. 依从性


提高患者的依从性包括以下几个方面:


➤了解依从性差的原因,包括患者因素(如健康素养差,感受不到治疗效果,抑郁,社交孤立,认知和躯体损伤等)、医疗因素(多种合并症导致药物过多)、治疗策略(药物剂量和副作用)、社会经济因素(自付费用高)及医疗体系(沟通不畅、随访不足等)。


➤转换与患者沟通的语言,从“遵从”到“坚持”,再到现在的“主动”、“参与”和“赋权”等。患者需要支持,责备只会适得其反。


➤把握机会提高依从性(如出院前启动GDMT),简化药物治疗方案,为患者考虑费用问题,考虑行为支持(例如鼓励性谈话),以及监测高危患者的依从性等。


➤具体的患者干预措施包括用药教育、疾病教育、自我监督和自我管理,以及使用移动健康设备(用于提醒、警告和依从性追踪)。


6. 特殊患者


➤非洲裔美国人:该类患者使用ACEI和ARNI的血管性水肿风险分别为0.5%和2.4%。但是,若患者无既往血管性水肿史,还应该接受这些药物的治疗。另外,在该类患者中无ARNI和伊伐布雷定的有效性数据。收缩压低的患者考虑用HYD/ISDN,而非ARNI。共识建议与患者共同决策。


➤老年人:GDMT临床研究的年龄上限为75±5岁,尚无80岁以上患者的药物或器械数据。该类患者的不良事件风险高,而且最佳剂量可能低于年轻人的最大耐受剂量。风险包括跌倒,肾功能恶化,多重用药,高额费用和合并症。


➤虚弱者:80岁以上的老年人群中至少有20%身体虚弱。对GDMT的反应尚不确定,对自然病程的影响也尚不清楚。


7. 治疗费用


➤心血管药物费用是心衰患者仅次于住院费用的第二大支出,占直接花费的15.6%。


➤心衰费用管理策略包括:医生间进行协作,考虑药物是否在医保范围内,使用与GDMT等效的药物等。


8. 心衰管理


➤目标剂量可改善患者结局。


➤积极处理限制GDMT的因素(如氮质血症、高钾血症、低血压)。


➤优化交感神经系统调节(使用目标剂量的β受体阻滞剂,低血压时使用低剂量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂)。


➤在使用伊伐布雷定前优化β受体阻滞剂剂量。


➤在NYHA III/IV级的非洲裔美国人患者中加用最佳剂量的HYD-ISDN。


➤最佳剂量药物治疗3~6个月后考虑用装置治疗(植入式心律转复除颤器和心脏再同步化治疗)。


➤无论是否进行其他治疗,有液体潴留症状时就用利尿剂。


➤优化多学科专家协作(包括电生理学专家、药剂师、肾病专家等)。


➤起始用低剂量,缓慢逐渐增加滴定,以缓解患者的耐受性,并降低副反应。


➤关注患者的症状及心功能改善情况。


9. 合并症管理


心衰与合并症之间存在相互作用,会加重彼此的病情。当两者都存在时,患者的预后更差。相关的心血管疾病包括:冠状动脉疾病(强),房颤/房扑(强),二尖瓣反流(强),主动脉瓣狭窄(强),高血压(不确定),血脂异常(不确定),外周血管疾病(中度)和脑血管疾病(中度)。相关的非心血管疾病包括:肥胖(中度逆相关),慢性肺病(强),糖尿病(强),慢性肾病(强),贫血(中度),铁缺乏(强),甲减/甲亢(强)和睡眠呼吸障碍。虽然治疗合并症可能不会改善心衰结局,但对改善患者的整体结局很重要。


10. 姑息治疗和临终关怀


姑息治疗和临终关怀的要点包括:


➤治疗的目标和重点在于改善患者生活质量。


➤谨慎制定治疗方案,尤其是利尿剂的使用,利尿剂对缓解症状十分重要,应在生命末期持续使用。


➤姑息治疗可以改善一些难治性症状,如疲劳、呼吸困难、疼痛等。


➤患者决策辅助工具和决策支持工具可以帮助患者做出选择,随后进行动态和个性化的对话。


➤每年对当前的治疗方案进行一次讨论,以确定将来的治疗方案和方向。在实施其他特殊治疗时也应该进行讨论,如左心室辅助装置和心脏移植。


➤注意临床轨迹,尤其是由于低血压或肾功能障碍导致的再次住院或药物不耐受,患者和家属应做好充分准备,由于心衰的无法预测性,患者的剩余寿命无法确定。


➤从“积极治疗”到“只是安慰/临终关怀”的过程中,通常有一段存活期,期间需要修改GDMT(如不再使用除颤器治疗),也不推荐其他的额外治疗(如为了难治性呼吸困难给予阿片类药物)。


医脉通编译自:Ragavendra R. Baliga. Expert Consensus on Optimization of Heart Failure Treatment. ACC. Dec 22, 2017.



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